GEBELİK VE KAN UYUŞMAZLIĞI (Rh uygunsuzluğu)


Gebelikte kan uyuşmazlığı; anne kan grubunun Rh(-), baba kan grubunun ise Rh(+) olduğu durumlarda mevcuttur. Rh uygunsuzluğu da denilen bu durumun olması bebekte her zaman problem olacağı anlamına gelmez. Problem olması için öncelikle bebek kan grubunun Rh(+) olması, gebelik veya doğum sırasında bebek kanının anne kanına geçmesi ve bu durumda yabancı bir kan grubu ile karşılaşan annenin bağışıklık sisteminin bu yabancı antijene karşı antikor üretmesi gerekir. Antikorlar antijeni ortadan kaldırmak için geliştirilen silahlar gibidir. Daha önceden yanlış kan nakli veya düşük gibi durumlarla uyarılma olmadığı takdirde genellikle ilk gebeliklerde bebekte problem olmaz. Çünkü uyarılma olup antikor oluşuncaya kadar gebelik sonlanır. Çoğunlukla da uyarılma doğumda bebekten anneye kan geçişi ile olur. Doğumdan sonra bu uyarılma önlenemezse daha sonraki gebeliklerde vücut bu yabancı antijenleri görünce hatırlar ve hemen savunma silahını devreye sokarak bebek kan hücrelerini tahrip etmeye başlar.

Kan grupları temel olarak A ve B adı verilen iki grubun varlığı ya da yokluğuna göre belirlenir. Her bir birey A,B, AB ve 0 gruplarından birine sahiptir. Kan grupları,kırmızı kan hücrelerinin üzerinde bulunan antijenlere göre belirlenip adlandırılır. Antijenler, savunma sistemini harekete geçiren proteinlerdir. A grubu sadece A antijenlerine, B grubu sadece B antijenlerine,AB grubu ise her iki (A ve B ) antijene sahiptir."O" grubunda ise ne A ne de B antijeni bulunmaktadır. Ardından Rh faktörünün varlığı ve yokluğuna göre de alt sınıflara ayrılır. Eğer kanınızda Rh antijeni yoksa Rh negatif (-) , Rh antijeni varsa Rh pozitif (+) olarak tanımlanırsınız.İnsanların % 85'inden fazlası Rh pozitifdir.

Doğum öncesi takipte annenin kan grubunun bilinmesi zorunludur. Kan grubu kartı olmayan her hastadan veya yanlış yapılma şüphesi olan her anne adayından, kan grubunun tekrar tespiti istenmelidir.





Etki Mekanizması


Rh uygunsuzluğu varlığında eğer bebek de pozitif ise doğum esnasında anne kanı ile bebeğin kanı temas eder ve anne kanına Rh faktörü geçer. Anne buna anti Rh(antikor) üreterek cevap verir. Bir sonraki bebek eğer Rh (+) olur ise annenin oluşturduğu antikorlar ikinci gebelikte, bebek dolaşımına çocuk eşinden (plasenta) geçerek kan hücrelerini öldürmeye başlar. Geçen antikor miktarı ile doğru orantılı olarak , bebekte anne karnında iken, kansızlık yani anemi gelişir. Buna bağlı olarak ultrasonda bebekte hidrops adı verilen vücut boşluklarında sıvı birikmesi durum tespit edilir. Bebekteki anemi sonucu kalp yetmezliği ve hidrops tablosunun nedenidir. Hastalığın şiddetine ve yok edilen kan hücrelerinin miktarına bağlı olarak bebekte anne karnında ölüm de dahil olmak üzere her türlü distres belirtisi görülür. Annenin bağışıklık sistemi bir kez uyarıldıktan sonra geri dönülmez bir şekilde bu yabancı kırmızı kan hücrelerine karşı antikor ürettiğinden bu uyarının hiç oluşmaması en önemli korunma prensibidir.

Bazı durumlarda anne ve bebek kanı doğumdan önce de temas edebilir. Bu durumlar:
  • Amniyosentez - Kordosentez,
  • Düşük,
  • Dış gebelik,
  • Yanlış kan nakli,
  • Gebelik sırasında görülen fazla miktarda kanamalardır.
Bazen Rh(-) bir kadına hata ile Rh(+) kan verilebilir. Bu durumda ortada gebelik yokken bile kadının kanında anti-Rh antikorlar bulunabilir ve ilk bebek uygunsuzluktan etkilenebilir.

Bu yüzden Rh (-) olan her anne, gebeliğin hemen başında anti-Rh antikorlar açısından araştırılmalıdır. İNDİREKT COOMBS TESTİ denilen bu test ile gebe kanında dolaşan hücrelere fikse olmamış antikorlar saptanır. DİREKT COOMBS testi ise bebeğin kanına bakılarak tespit edilir. Bu nedenle gebeliğin başında, gebeliğin ortalarında ve sonlarına doğru annede indirekt coombs testi bakılarak, annenin Rh uygunsuzluğundan etkilenip etkilenmediği araştırılır.

Tedavi


Kan uyuşmazlığında amaç annenin Rh pozitiflere karşı antikor oluşturmasını engellemektir. Bu tür bir hastalıktan kurtulmanın temel kuralı korunma olduğundan aşağıdaki kurallara uyulmalıdır:
  • Gebeliğin başında eşlerin kan grupları tespit edilmelidir.
  • Eğer Rh uyuşmazlığı varsa indirekt coombs testi uygun aralıklarla tekrarlanmalıdır.
  • İlk gebelikte 28.haftada erken korunma iğnesi (Rh hiperimmün globulin=anti-D) yapılabilir.
  • Doğumdan sonra bebek kan grubu Rh pozitif bulunursa; sonraki bebekleri korumak için antikor üretimini engelleyecek anti-D enjeksiyonu 72 saat içinde yaptırılır. Yapılması gereken standart doz 300 mikrogramdır.
  • Eğer anne duyarlı hale gelmişse bebek risk altındadır.Gebelik ilerledikçe; kandaki antikor düzeyleri kontrol edilir.Eğer yüksek düzeylere çıkarsa, özel testlerle bebeğin sağlığı mutlaka bir perinatoloji kliniğinde takip edilmeli ve uygun tedavi yapılmalıdır.
  • Düşüklerde gebelik 3 aydan büyükse anti-D uygulaması tam doz yapılmalıdır. İlk 3 ay içinde 6-8 haftadan sonra ceninde kırmızı kan hücreleri oluşmaya başladığından düşük doz anti-D (koruyucu iğne) yapılması uygun olur.
  • Tıbbi nedenlerle veya isteğe bağlı kürtajlarda anti-D müdahaleden önce uygulanmalı, operasyon mümkünse vakum ile yapılmalıdır.
  • Benzer şekilde dış gebelikde de müdahaleden hemen sonra anti-D yapılmalıdır.
  • Tanısal amaçlı girişimler olan amniyosentez, kordosentez, CVS gibi işlemleri takiben anti-D yapılması gebeliğin sağlıklı devamı açısından son derece önemlidir.


Anti-D yapılması gerekmeyen durumlar:

  • Baba kan grubu Rh(-) ise ( kan uyuşmazlığı söz konusu değildir),
  • Bebek kan grubu Rh(-) ise ( anne ile aynı kan grubu olduğu için sorun yoktur),
  • Bebekte direk coombs testi pozitif ise ( annede uyarılma olduğunu ve bebeğe antikorların geçtiğini gösterir),
  • Doğum sonrası 72 saatlik sınırlanan süre geçmişse (anne kanı Rh(+) hücrelere karşı uyarılmak için yeterli süreyi bulmuştur),
  • Herhangi bir antenatal incelemede indirekt coombs testi pozitif bulunmuş ise (anne zaten Rh(+) hücrelere karşı uyarılmış ve antikor üretmiştir)
*Anti-D (antiRh antikorları) içeren ilaçlar ışığa ve ısıya karşı duyarlıdırlar. Bu yüzden ışıksız ortamda ve buzdolabında saklanırlar. İlaç taşınırken soğuk zincire uyulması gerekir.