GEBELİKTE YAPILAN İNCELEMELER


TAM KAN SAYIMI

Gebeliğin ilk 3 ayında mutlaka yapılması gereken bu test ile hastada mevcut aneminin varlığı saptanır ve tipi araştırılabilir (Demir eksikliği anemisi, vitamin B12 eksikliği, Akdeniz anemisi). Belirlenen aneminin tedavisi ile gebeliğin seyri ve bebeğin gelişimi olumlu etkilenmiş olur. Anemi ile beraber erken doğum tehdidi riski yüksektir. Bebeklerde ise gelişme geriliğine neden olabilir. Bu sebeplerden ötürü anemi teşhis edilip tedavi edilmesi gereken bir problemdir.

Tam kan sayımı ile PLT (trombosit) sayısına bakılarak kanamayı durduran hücrelerin sayısı araştırılır. Böylece kanama yaratan geçici veya kalıcı sebepler aranır ve kan veya kan ürünleri gerekip gerekmediği değerlendirilir.

Ayrıca tam kan sayımı ile WBC (Lökosit)'e bakılarak nadir görülen lösemi gibi hastalıklar da taranabilir. Değerin olması gerekenden çok yüksek çıkması durumunda (hamilelik WBC de biraz artış olur, ki bu normal karşılanır) anne adayında bir enfeksiyon söz konusu olabilir. Bu durumda uygun bir tedavi şekli belirlenir.

Hamilelik süreci boyunca ilk tam kan sayımı hamileliğin hemen başında yapılır. Bu test hamileliğin 34.haftasında tekrarlanır ve gerekirse doğum öncesi de tekrar istenebilir.

TAM İDRAR TAHLİLİ


Öncelikle idrar yolu enfeksiyonunu saptamada önemlidir. Gebelik sırasında enfeksiyonlara eğilim artmıştır. Özellikle de idrar yolu enfeksiyonları sık görülür. Ayrıca idrar yollarında taş, kum dökme gibi sorunlar olup olmadığını da gösterir. İlk 3 ayda bulantı-kusma olan hastalarda da idrarda aseton mevcudiyeti ve miktarı ile hiperemezis gravidarum tanısı konur ve tedavisi planlanır. İdrarda glukoz tespiti ile hastanın mevcut bir gizli diabeti olup olmadığı saptanabilir. Erken gebelikte yüksek kan şeker seviyeleri teratojenik (bebekte anomaliye neden olmak) olabilir.

Diğer taraftan, idrarda proteinin belli miktardan fazla görülmesi Preklampsi riskinin bir belirtisi olarak kabul edilir. Bu durumda kan tahlilleri ve tansiyon takibi yapılır. Ayrıca hastalığın ilerleyişi takip edilir. İdrarda protein ayrıca bazı böbrek hastalıklarına da işaret edilebilir.


HEPATİT B TARAMA TESTİ


Serum, kan ve meni yoluyla bulaşabilen viral bir hastalık olan Hepatit-B, hamilelikte karşılaşılan en ciddi karaciğer hastalıklarından biridir. Bu virüs bebekte anomali yapan bir virüs olmamakla beraber ona bulaşabilir. Akut Hepatit-B'de hastalığın bebeğe bulaşma riski hamileliğin ilk üç ayı içinde %10 iken, son üç ayda bu oran % 80-90'a çıkar. Kronik Hepatit B hastası olan anne adaylarında ise hamilelik sırasında virüsün bebeğe geçme olasılığı yokken, doğum anında ve emzirme döneminde bulaşma olabilir. Virüsü alan bebeklerin bazılarında belirti görülmezken bir kısmı ise hastalığı çok ağır geçirebilir.

Gebelik sırasında, özellikle son aylarda mutlaka taranması gereken bir virüstür. Plasentadan bebeğe geçmediği kabul edilen bu virüs doğum sırasında anne kanı veya vajinal salgılar ile bebeğe bulaşabilir. Hepatit B taşıyıcısı olduğu belirlenen annelerin bebeklerine doğar doğmaz kısa süre içinde Hepatit B immunglobulini (koruyucu serum) ve Hepatit B aşısı yapılması gerekmektedir. Hepatit B taşıyıcılarında doğum şekli bulaşmayı etkilememektedir. Normal doğum ve sezaryen ile doğum arasında bulaşma açısından fark saptanmamıştır.


AÇLIK KAN ŞEKERİ


Hamilelikte Açlık Kan Şekerinin 100 mg/dl'nin altında olması gerekir. Açlık kan şekerinin hamileliğin erken döneminde ve hatta mümkünse hamilelikten önce bakılması gizli diabetin saptanmasında önemli rol oynar. Hamilelik öncesi değerin yüksek çıkması bebekte anomali taramasını gerektirir. Ayrıca gerekiyorsa anne adayı için insülin tedavisi ayarlanır. Bu anne adaylarında hamilelik sırasında hipoglisemi (kan şekerinin ani düşüşü) atakları sık yaşanır. Diğer yandan, tek başına açlık kan şekeri'ne bakılması bir tarama yöntemi olduğundan, kesin tanının konulabilmesi için ileri tetkiklerin yapılması gerekir.

ŞEKER YÜKLEME TESTİ


Gebeliğin 24-28. haftaları arasında tüm gebelere gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığını (gestasyonel diabet ) araştırmak için 50 gr şeker yükleme testi yaptırılmaktadır. Bu haftalarda yapılmasının sebebi, plasenta tarafından salgılanan hPL ( human plasental laktojen) adı verilen bir hormonun bu haftalarda pik yapması ve diabete eğilimin artmasından dolayıdır. Bu test ile amaç; daha önceden mevcut olan şeker hastalığını veya gebelikte saptanan ve daha sonra ortadan kalkan gebelik şeker hastalığını saptamaktır. Şeker hastalığı saptanan anneler özel takibe alınır ve diet planlanır. Kan şekerleri takibiyle diete devam edilir. Dietle kontrol edilemeyen hastalarda insülin tedavisi gerekebilir.

Aşırı kilosu olan, 35 yaş üstünde olan, ailesinde şeker hastalığı bulunan veya daha önceki gebeliğinde de gebelik şekeri saptanan hastalar risk grubundadır.

50 gr OGTT (Oral Glukoz Tolerans Testi) : Öncelikle 12 saat açlıktan sonra sabah açlık kan şekeri alınır. 50 gr glukoz içeren limonlu su hastaya içirilir. 1 saat sonra tekrar kan şekeri bakılır. Değer 140 mg/dl üstünde ise test pozitif kabul edilir. 50 gr testi pozitif çıkan hastalara 100gr OGTT yapılır. Burada ise açlık kan şekeri bakıldıktan sonra 100gr glukoz içeren sıvı içirilir ve birer saat arayla 3 saatlik kan şekerleri bakılır. Dört değerden ikisi sınırın üstünde ise veya tek değer 200 mg/dl üstünde ise Gestasyonel diabet tanısı konur.


TORCH TESTLERİ


Gebelik sırasında geçirildiğinde düşük veya anomaliye neden olabilen enfeksiyonlardır. Bunların daha önce geçirilip geçirilmediği, gebelik sırasında geçiriliyor olup olmadığı veya hiç karşılaşılmadığı saptanır. Daha önce geçirilip bağışıklık saptanmışsa problem yoktur. Hiç bu enfeksiyonlarla karşılaşılmamışsa gebelik sırasında dikkatli olması hastaya söylenir.

Toxoplazmozis: Toxoplazma, anne adayı tarafından çiğ et veya kedi pisliği değmiş ve iyi temizlenmemiş gıdaların yenmesi yoluyla ağızdan alınan mikrobik bir hastalıktır. Bu hastalığın bebeğe plasenta (bebeğin eşi) yoluyla geçişi mümkün olabilir. Hamilelik öncesi yapılacak tarama ile hastalığın geçirilmiş olduğu saptanırsa bu hamilelikte bir soruna yol açmaz. Fakat hastalığın henüz aktif halde olduğu saptanırsa hamileliğin tedavi boyunca ertelenmesi istenir. Çünkü aktif enfeksiyon düşüğe yol açabilir. Toksoplazmada çiğ et yenilmemesi, meyve sebzelerin iyi yıkanması ve kedilerden uzak durulması öğütlenir.

Rubella (Kızamıkçık): Çocukluk çağı hastalıklarından biri olan rubella'yı, toplumun büyük kısmı fark edilmeden geçirir. Fetusta anomali yapan ve erken dönem hamilelik kayıplarına yol açabilen bu hastalığın aşısı yapılabilir. Hamilelik öncesi yapılan tarama testinde anne adayının bu hastalığı geçirmediği saptanırsa aşılama yapılır. Aşı canlı aşı olduğundan, yapılması durumunda 3 ay hamile kalınmaması gerekir. Geçirilmiş enfeksiyonun tekrarlama olasılığı yoktur ve hastalık aktif olmadıkça bebekte sorun yaratmaz.

Gebelik sırasında bu enfeksiyonlar geçiriliyorsa önemlidir. Hangi haftada geçirildiği tespit edilmelidir. Fetusda anomali yapıp yapmadığı tespit edilir. Toksoplazmada antibiotik tedavisi kullanılabilir. Rubella ise daha tehlikeli olup tıbbi tahliye gerekebilir.


Sitomegalovirus : Bu virüs fetusta anomali yapabilir. Bazen hiç belirti de vermeyebilir. Hamilelik öncesi bakılmasında yarar vardır. Önceden geçirilmiş olsa bile enfeksiyonun tekrar etmesi mümkün olabileceğinden, ultrason taramalarında şüphe oluşursa taramanın tekrarlanması gerekir.

Herpes simplex virus : HSV' nin tip 2'si genital lezyonların oluşmasına yol açar. Bu lezyonlarda aktif enfeksiyon varlığı ise sezaryen gerektirir. Çünkü bu enfeksiyon normal doğum sırasında bebeğe bulaşıp çeşitli anomalilere neden olabilir.HSV taramasının hamilelik öncesi yapılması önerilir. Ancak bu mümkün olmamışsa mümkün olan en erken dönemde bakılması gerekir. Ultrason taramalarında da ayrıca bulguların dikkatli değerlendirilmesi önem taşır. Çünkü bu virüsün küçük bir olasılıkla da olsa plasenta yoluyla bebeğe geçmesi mümkündür.

KAN GRUBU TAYİNİ VE KAN UYUŞMAZLIĞI TESTİ


Maalesef gebelerin çoğu kan grubunu ya bilmemekte ya da yanlış bilmektedir. Sözlü olarak belirtilen kan gruplarına itimat etmek bazen problemlere yol açabilir. Kan uyuşmazlığının tespitinde kan grubunun doğru tayini hayati önem taşımaktadır. Bu nedenle hastalara mutlaka kan grubu tayini yapılmalı veya güvenilir kan grubu kartlarına bakılmalıdır. Kan uyuşmazlığı olduğu belirlenen hastalara ise (anne Rh negatif- baba Rh pozitif ) İndirekt coombs denen kan uyuşmazlığı testi yapılarak o an itibariyle problem olup olmadığı belirlenmelidir.

İKİLİ TEST


Gebeliğin 11-14 haftalarında yapılan Down Sendromu tarama testidir. Trizomi 21 de denen bu kromozomal hastalığın erken tanısının konması amaçlanmaktadır.

Testte PAPP-A ve ß-HCG adı verilen iki hormonun kandaki seviyelerine bakılır. Sonuçlara göre bu hastalık için bir risk hesaplanır. Sadece ikili test ile belirlenen risk ile Down Sendromu bebeklerin %60'ı saptanabilir. Bu teste "ense kalınlığı" ölçümü ve yaş ilave edilirse belirleyicilik değeri %85-90'larda yükselir. Bu testin duyarlık değeri üçlü testten daha yüksektir. Tek dezavantajı ise nöral tüp defektlerini saptayamamasıdır.


ENSE KALINLIĞI ÖLÇÜMÜ (NT-Nuchal Translucency)


Fetal boynun arka kısmında ciltte biriken sıvı nukal kistik higroma, nukal ödem veya ense ödemi olarak ifade edilmektedir. Bu bulgu ilk üç ayda görülmekte ve genellikle 2. üç ayda kaybolmaktadır. Ense ödemi olan bebeklerin % 75'inde kromozom bozuklukları vardır ve bunların % 95'ini down sendromu teşkil eder. Bu test ile Down sendromu olan bebeklerin %80'i saptanabilir. Bebekte ense ödeminin farklı nedenleri olup kromozom, kalp, akciğer, iskelet sistemi, metabolik ve hematolojik hastalıklarda, anne karnındaki mikrobik hastalıklarda, görülebilmektedir. Artmış ense ödeminde kromozomlar normal olsa bile bebekte diğer sayılan hastalıklar olabilir. Bu açıdan dikkatli takip ve araştırma gereklidir. Bu yüzden 20-24. haftalarda II. düzey ultrasonografi ve fetal ekokardiografi önerilir.

Bu yöntem sadece bir tarama yöntemidir. Kesin tanı için ileri tetkiklerin yapılması gerekir. İkili test ve ense kalınlığı sonuçlarının verdiği risk sınır değerden yüksek çıkarsa (1/250) tanısal yöntemleri uygulamak gerekir. Amniosentez, koryon villus biyopsisi veya kordosentez gibi girişimsel yöntemler ile fetal hücre alınarak kromozom analizi yapılır.


ÜÇLÜ TEST


Gebeliğin 16-20 haftalarında yapılır. Anne kanında AFP (alfafetoprotein), ß-HCG ve ankonjuge Estradiol ölçümleri yapılır. Anne yaşı, hamilelik haftası, bebeğin ultrasondaki ölçüleri de hesaba katılarak bir bilgisayar programı ile bebekte bazı anomalilerle ilgili risk hesaplanması yapılır. Hamilelik yaşının ileri olduğu durumlarda (35 yaş üstü) ve daha önceki hamilelikte kromozom hastalıklı bebek durumunda Üçlü test mutlaka yapılmalıdır. Fakat, olası riskleri en aza indirmek amacıyla bu test günümüzde her yaştaki hastaya önerilmektedir.Burada belirlenen risk 1/250 üstünde ise tanı amaçlı amniosentez yapılması önerilir.

Down Sendromu varlığında AFP genellikle 0.5 Mom değerinin altında çıkar. Diğer yandan, fetusta özellikle sırt, karın açıklıkları ile kendini belli eden hastalıklarda, annedeki AFP düzeyi bazı sindirim sistemi hastalıklarında da artabilir.

Üçlü testte; ikili testten farklı olarak AFP değerine göre nöral tüp defekti riski de belirlenebilmektedir. Üçlü test ile Down Sendromu olan bebeklerin % 60'ı belirlenebilir. Son yıllarda üçlü teste ek olarak inhibin-A düzeylerine de bakılarak dörtlü test adı verilen test geliştirilmiş ve duyarlılığın daha yükseldiği belirtilmiştir.

Üçlü testteki ß-HCG hormonu yüksekliği ile preeklampsi ve IUGR gelişme riski arasında ilişki olduğu bildirilmiştir.


DOPPLER


Daha çok hamileliğin 20-24. haftaları arasında yapılan bu tetkik, Doppler ultrason ile rahim damarlarının, göbek kordonunun ve fetal damarların kan akımları ölçülür. Erken hamilelikte fetal kalp atımları Doppler ile kesin olarak izlenebilir. Daha ileri haftalarda ise kalp anomalileri incelenebilir. Ayrıca 24. hafta civarında Doppler sayesinde anne, bebek ve plasentanın kan akımları değerlendirilebilir. Kan akım problemlerinde yakın takip ve uygun tedaviler seçilebilir.

Rahim damar darlıklarında preeklampsi riski nedeniyle gelişim ve amnios sıvısı takibi yapılır. Gelişme geriliği olan ve/veya suyu azalmış olan hamilelerde mutlaka Doppler incelemesinin yapılması gerekir. Kalp incelemelerinin güvenirliği için de ultrasona ek olarak Doppler yapılması önerilir.


AMNİOSENTEZ


Fetusun içinde bulunduğu amnios sıvısına derisinden hücreler dökülür. Bu sıvıyı yutup çıkartarak da midesindeki hücrelerin sıvıya karışmasına neden olur. Ayrıca yaptığı idrarla da böbrek ve boşaltım sistemi hücrelerin amnios sıvısına geçmesine yol açar.

Amniosentez ile amnios sıvısından alınan sıvı örneğinde bebekten dökülen hücreler laboratuarda kültür yapılır. Bu kültürde bebeğin DNA'sı incelenerek kromozomsal hastalıklar tanınır. Yani amniosentez birçok kalıtsal hastalığın kesin tanısının konulmasını sağlar.

Amniosentez 15-18 haftalar arasında özel bir iğne ile ultrason eşliğinde yapılır. 13-15 haftalarda yapılırsa erken amniosentez adını alır. Amniosentez sırasında alınan sıvı fetusa zarar verecek miktarda olmadığından (toplam 17 cc) bu incelemenin fetusa zarar verme olasılığı hemen hemen hiç yoktur. 35 yaş üstü hamileliklerde üçlü test olmaksızın direk amniosentez önerilir. Çünkü yaş ile kromozom hastalıkları riski artar. Ayrıca 35 yaş altı hamileliklerde de üçlü test sonucunun riskli çıkması halinde amniosentez önerilmesi gerekebilir.


Endikasyonları

  • 35 yaş üstü gebeler
  • Daha önce kromozom bozukluğu olan bebek doğuran gebeler
  • Anne / babada kalıtsal hastalık bulunanlar
  • Yakın akrabalarında kromozom bozukluğu bulunanlar
  • Üçlü test riski yüksek çıkanlar
  • Tekrarlayan düşükler
  • Anne yada babada yapısal kromozom kusuru taşıyıcılığı olanlar
  • Rutin veya ayrıntılı ultrasonda bebekte bozukluk saptananlar

Riskleri

  • Amnisenteze bağlı düşük riski %0.5-1'dir. İğne yerinden kısa süreli sıvı sızması görülebilir.
  • Enfeksiyon ve kanama çok nadir görülür.
  • Test sonucu 3 haftada belli olur. Test sonucunun hatalı olma ihtimali çok düşüktür.

KORDOSENTEZ (FBS-Fetal Blood Sampling)


Ultrason kontrolü altında bebeğin göbek kordonundan fetal kan örneklemesi yapılmasıdır. Gebeliğin 18.haftasından sonra uygulanır.

Fetal kromozom bozukluklarının yanı sıra kan uyuşmazlığında, fetal anemide ve bazı metabolik hastalıkların tanısında da kullanılır. Hatta tedavide fetal kan transfüzyonunda da kullanılır.

Riskleri ; Diğer prenatal tanı yöntemlerine göre daha risklidir. Anne açısından en önemli problem kanama ve enfeksiyondur. Uygulama sonrası bebekte ise kalp atımlarında yavaşlama, göbek kordonunda zedelenme gibi problemler görülebilir.


KORYON VİLLUS BİYOPSİSİ


Plasenta adı verilen dokudan biyopsi yapılarak fetal kromozom tayini yapılır.

Transservikal Yöntem : 9-12. haftalarda ince bir kateter ile vagina ve serviksten (rahim ağzından ) geçerek plasentadan bir miktar koryon dokusu alınır.

Transabdominal Yöntem : 11. haftadan itibaren karın duvarından ince bir iğne ile girilerek plasentadan koryon dokusu alınır.

Rh negatif gebelerde ise kan uyuşmazlığını önlemek için bu girişimlerden sonra Anti-D immunglobulin yapılmalıdır.

Riskleri ; İşlemden sonra hafif vaginal kanama olabilir. Ancak istirahat ile bu durum birkaç günde düzelir. Enfeksiyon riski steril çalışılırsa azdır. Fetal kayıp olasılığı transservikal yöntemlerde %2-3, transabdominal yöntemde %0.5-1'dir.


NST ( NONSTRES TEST )


Fetal distres (sıkıntı) gelişme olasılığı yüksek olan fetusların değerlendirilmesinde ve fetal distres varlığından şüphelenilen her durumda (örn. fetal hareketlerin azalması, gelişme geriliği, boyunda kordon mevcudiyeti vs.) uygulanır. Genellikle haftada bir uygulanmakla beraber miad geçmesi, gelişme geriliği ve preeklampsi (yüksek tansiyon-idrarda albumin) gibi fetusun ölme riskinin yüksek olduğu durumlarda üç günde bir ve EMR (erken membran rüptürü) gibi fetusun durumunun hızla değişebileceği durumlarda günlük uygulanır.

Anne adayının tercihen tok olması gerekir. Bir yatağa yatırılır. Karnına fetal kalp atışını algılayan bir prob ile rahim kasılmalarını algılayan bir başka prob bağlanır. Bu ikinci prob ile rahim kasılmalarının varlığı, şiddeti ve sıklığı belirlenir. Anne adayının eline bebek hareket ettiğinde basması belirtilerek bir başka alet verilir. Yaklaşık 20 dakika süreyle bebek kalp atışları ve rahim tonusu kaydedilir. Fetal iyilik halinin belirlenmesi amacıyla yapılan bir testtir. Fetusun otonom sinir sisteminin gelişmesi ile beraber, hareket ile kalp atım hızının artışı (akselerasyon)'nın olup olmadığı araştırılır. 20 dk içinde en az üç akselerasyon varlığı fetusun iyi olduğunu gösterir. Bazal kalp atım hızı da önemlidir. 120 ila 160 atım/dk arasında olması gerekir.

Doğum zamanında da anne adayı tekrar NST cihazına bağlanarak bebeğin stres durumu değerlendirilebilir. Ayrıca hamilelik 40. haftasını doldurmasına rağmen doğumun henüz gerçekleşmediği durumlarda üç günde bir NST ve bebek için yaşamsal öneme sahip olan amnios kesesindeki suyun miktarı değerlendirilirek takip edilir. Doğum zamanı belirlenir.